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2017年市区退休人员住院医疗互助保险问答

时间:2016-12-06      浏览次数:       来源:       字号:[ ]

1、什么是市区退休人员住院医疗互助保险?

答:我市市区退休人员住院医疗互助保险(以下简称住院互助保险)是在基本医疗保障的基础上,对退休人员出现因病住院的高额医疗费用给予互助的一项制度性安排,是社会医疗保障体系中的拓展和延伸。目的是解决退休人员反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,进一步弘扬退休人员群体团结互助的优良传统,合理减轻退休人员当期住院医疗费用负担。自2003年1月至2015年底,住院互助保障累计参保人数达372万人次,理赔人数达143.8万人次,理赔金额达40557.15万元,人均理赔282.0元。2016年住院互助保障名称改为住院互助保险,参保人数达42.9万人。

2016年1月至9月30日,累计共有212576人次、82662人实时享受住院互助保险普惠部分补助待遇,受益面高达19.25%,受益金额达4162.80万元, 人均理赔503.6元。据测算,可享受住院互助保险特惠部分理赔的共有924人,累计应支付金额为449.80万元,最高支付个人为95927.66元。

 

2、无锡市住院互助保险参保的对象?

答:住院互助保险的参保对象为参加城镇职工基本医疗保险的市区企事业退休人员(不含离休人员和享受公务员医疗补助人员)。

 

3、2017年住院互助保险的保障范围?

答:2017年的住院互助保险的保障范围分两个部分:基本普惠和重点特惠。

(1)基本普惠:对参保人员因患病在无锡市人力资源和社会保障部门协议管理的社会医疗保险定点医药机构(以下简称无锡社保定点医疗机构),进行住院治疗(包括非住院“门诊特殊病种”治疗,每次计1天)的,按住院天数每天补助30元,年度内补助天数不超过60天,当年住院互助保险金每人累计不超过1800元。

(2)重点特惠:对参保人员因患病在无锡社保定点医疗机构进行住院治疗,年度内发生使用基本医疗保险范围之外的药品,并经市社会保障卡结算的全年累计住院医疗费用(即《江苏省医疗住院收费票据》中的“个人自费”的全年累计费用),以10000元为起赔线,起赔线以上部分按 38%给付住院互助保险金,赔付封顶线为10万元。

 

4、住院互助保险金如何理赔?

答:基本普惠中住院互助保险理赔,实行出院划卡结算一站式服务;基本普惠中不住院门诊特殊病种的理赔,实行划卡结算一站式服务。

重点特惠采用一年理赔一次,由经办保险公司进行理赔,于次年3 月底前,直接划转到退休人员本人社会保障卡的银行账户。

 

5、退休人员如何参加住院互助保险?

答:为方便广大退休人员参加住院互助保险,参保退休人员委托无锡市退休职工保障互助会,集体办理,从退休人员养老金(医保个人帐户)中缴纳保费、办理投保等手续。原通过养老金缴纳、且继续参加的退休人员,如需改变2017年参加住院互助保险的状态,请在2016年12月15日前到退休管理关系所在街道(社区)退管服务机构进行登记;逾期视同参加住院互助保险,2017年1月1日起享受住院互助保险的相关待遇 。

2016年办理退休手续的退休人员,原来未参加住院互助保险、2017年需要参加的人员,本次参保需要本人或其家属、子女带好投保退休人员的身份证原件,在2016年12月15前到退休管理关系所在街道(社区)退管服务机构进行登记,逾期不再办理2017年住院互助保险的参保手续。

 

6、无锡市2017年住院互助保险筹资标准及保险期限?如何缴费?

答:结合无锡市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患病住院发生医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平以及住院互助保险保障水平等因素,2017年筹资标准定为每人每年195元,维持2016年保费标准。

为方便广大退休人员参保,按以下方式缴纳费用:

①医疗保险个人帐户,2016年12月31日年度结余超过3000元的,由医保个人帐户缴纳;

②医保个人帐户不满3000元的或医保个人帐户无法缴纳,从退休人员养老金中缴纳。续保人员和新参保人员均在2017年1月养老金中缴纳。

2017年的保险期限为一年期(2017年1月1日至12月31日)。2016年已参保人员按时续保的无免责期,首次参保者执行30天免责期。

 

7、2017年的住院互助保险何时执行?

答:以出院日期为准,2017年1月1日以后出院的参保人员,住院互助保险理赔金额计入2017年住院互助保险范围。2016年1月1日到2016年12月31日出院的参保人员,住院互助保险理赔金额计入2016年住院互助保险范围。

 

8、转外住院是否属于住院互助保险理赔范围?

答:市人社局《无锡市市区退休人员住院医疗互助保险暂行办法》(锡人社规发〔2016〕5号)第八条和第十条规定,住院互助保险理赔对象为“参保人员因患病在无锡市人力资源和社会保障部门协议管理的基本医疗保险定点医疗机构进行住院治疗。”转外住院(包括转诊和未转诊)不属于住院互助保险理赔范围。

 

9、2017年住院互助保险有什么特点?

答:2017年住院互助保险由基本普惠和重点特惠组成。主要特点有①住院补贴计算简便。按住院一天补贴30元,每人每年最多不超过1800元;②基本普惠与基本医疗保险、大病保险办法进行平行补贴,减轻了退休人员当期住院医疗费用负担;③重点特惠与基本医疗保险、大病保险办法进行互补,对基本医疗保险未涉及的“使用基本医疗保险范围之外的药品”等 1万元以上符合规定的部分按38%给付住院互助保险金,赔付封顶线为10万元,提高了参保人员的保障力度。

 

10、住院互助保险为什么选择商业保险机构承办?

答:按照国家、省关于开展多层次的社会医疗保障体系的文件规定,住院互助保险采取有序组织、政府支持、企业让利、商业保险机构承办的方式。商业保险机构以保险合同形式承办住院互助保险,主要具有几个优势:第一,能够充分发挥商业保险机构的专业特点,加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二,可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点,间接提高住院互助保险的统筹层次,增强抗风险能力,提高服务水平。第三,利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制,有利于促进提高基本医保的经办效率。第四,利用商业保险机构风险防范机制,如本年度住院互助保险方法出现亏损,则由承办商业保险机构承担亏损部分。

承办住院互助保险的商业保险机构通过依法公开招投标的形式选定。本着“公平、公正、为退休人员争取最大权益”的原则,通过公开招投标,确定承办的商业保险机构为中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司(咨询电话为95519)。

 

11、如何处理住院互助保险理赔出现异常情况?

答:对于参保人员理赔金额结算异常等特殊情况,需进行手工补报销的,由参保人员本人提供以下资料:

(1)被保险人的医疗住院收费票据复印件(原件备查);

(2)被保险人的出院小结;

(3)参保人员的住院医疗费用清单;

(4)申请人的身份证复印件(原件备查);

(5)申请人发放养老金的银行卡(折)复印件;

由保险公司复核资料完整性、真实性后,打印《无锡市退休人员住院医疗互助保险保险理赔报销结算单》,由参保人员签字确认,并根据计算的理赔金额进行转账。

理赔地点:无锡市广瑞路2号,市社保中心三楼66号窗口。

 

12、哪些情况不属于住院互助保险金理赔范围?

答:有下列情况之一,住院互助保险金不予支付:

(一)门诊(含门诊慢性病);

(二)零售药店购药药品费用;

(三)非无锡社保定点医疗机构住院就医的医疗费用;

(四)生育、计划生育及因工(公)负伤类的医疗;

(五)参保人员在投保前或在投保后30天免责期内进行住院治疗的医疗费用;

(六)保障期满该次治疗期还未结束且未续保,而超出保障期治疗天数新发生的医疗费用;

(七)参保人员遭受意外伤害(在无锡社保定点医疗机构住院治疗的,如职工基本医疗保险赔付的,本项目参照赔付)

(八)与住院疾病治疗无关的用药、诊疗及人工器官安装、医疗耗材使用等所发生的医疗费用;

(九)参保人员在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外所发生的医疗费用;

(十)因犯罪、打架、自杀、吸毒、自伤自残、交通事故等违反法律和法规的情形所发的医疗费用;

(十一)参保人员的各种欺诈、作弊行为。(如有发现,即行中止当年的所有理赔);

(十二)参保人员的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健、修复和美容;

(十三)参保人员的视力矫正手术或变性手术;

(十四)法律、法规规定的其他情况。

         

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